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糖尿病微血管病变诊断治疗的一些进展(图)

2013年08月30日16:44 | 我来说两句(人参与) | 保存到博客
  糖尿病微血管病变主要包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变,本文简述了在糖尿病肾病和视网膜病变方面诊断和治疗的一些进展。

  一 糖尿病肾病

  糖尿病肾病是严重的糖尿病慢性并发症之一,是当今全球引起终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)的首要原因,致死率高。

  (一)亚洲国家糖尿病肾病患病率高

  2012年全球超过3.71亿人患糖尿病,IDF估计至2030年患病人数将增长至4.38亿,发展中国家比发达国家增长更为显著。中国是全球患病人数最多的国家。2007~2008年全国流行病学调查估计,我国20岁以上成年人中有9240万患糖尿病,其中90%以上为2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)。

  随着糖尿病人数的增加,糖尿病肾病的患病率也呈现逐年增长的趋势,在亚太地区尤为突出。2005年全球大型流行病学调查DEMAND研究报道,2型糖尿病中糖尿病肾病的患病率为49%,其中亚裔人和西班牙裔白人的患病率最高,分别为55%和54%。NHANES结果报道,美国糖尿病肾病的患病率从1988~1994年的2.2%上升至2005~2008年的3.3%。近10年来我国的糖尿病肾病患病率也在迅速增长。2001年我国住院患者的回顾性分析显示,2型糖尿病患者糖尿病肾病的患病率为9.73%。2009-2012年我国2型糖尿病患者的糖尿病肾病患病率在社区患者中为15%~40%,在住院患者中为40%左右。年龄、糖尿病病程、高血压、高血糖、血脂异常、高尿酸血症、吸烟、糖尿病视网膜病变是糖尿病肾病的危险因素。

  亚洲国家糖尿病肾病患病率高,增长迅速可能原因为:1、亚裔人的易感性:2、卫生保健服务不足:亚洲的发展中国家较多,这些国家的经济水平较低,卫生条件较差,糖尿病管理不够。

  (二)糖尿病肾病的筛查和诊断

  1. 糖尿病肾病的筛查

  糖尿病患者一旦确诊应每年都进行肾病变的筛检,尿白蛋白和肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)的检测是目前主要的筛检项目。

  微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现,是糖尿病患者心血管病变及死亡率的危险因素和预测指标。检测尿液微量白蛋白的方法有测定尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion,UAE/AER)或尿白蛋白与肌酐的比值(尿白蛋白肌酐比,albumin-to-creatinine ratio,ACR)。ADACDS均推荐使用ACR。因白蛋白尿排泄受影响因素较多,需在3-6个月内复查,3次结果中至少2次超过临界值,并且排除影响因素如24小时内剧烈运动、感染、发热、充血性心力衰竭、明显高血糖、怀孕、明显高血压、尿路感染,可作出诊断。

  肾小球滤过率是反映肾功能的临床指标,主要用于慢性肾病(chronic kidney disease,CKD)的分期。肾小球滤过率常用血肌酐估算,估算公式有CG公式和MDRD公式,近年来CKD-EPI公式也逐渐被推广。我国eGFR(estimated GFR)协作组2006年制定的适用于中国人的改良MDRD公式为:

  eGFR(ml/min per1.73m2)=175×sCr-1.234 ×年龄-0.179×性别(男性=1,女性=0.79)

  慢性肾病是指肾脏结构或功能异常持续超过3个月,CKD的诊断标准包括GFR低于60ml/min/1.73m2和ACR高于30mg/g。

  
2013年慢性肾病(CKD)的分期
a肾脏损伤指病理、血、尿或影像学检查的异常
a肾脏损伤指病理、血、尿或影像学检查的异常

  2. 糖尿病肾病的诊断

  根据1987年Mongensen建议,1型糖尿病患者的糖尿病肾病(DN:diabetic nephropathy)分为5期。I期:急性肾小球高滤过期,肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)增加,伴或不伴肾体积增大;II期:正常白蛋白尿期,休息时尿白蛋白排泄率(UAE)正常(

  DN是指由糖尿病引起的肾脏损伤传统术语。近来提出糖尿病肾脏病变(DKD:diabetic kidney disease)取代DN。DKD表示由糖尿病引起的慢性肾病。糖尿病患者中,出现以下任何一条者考虑其肾脏损伤是由糖尿病引起的(DKD的诊断线索):大量白蛋白尿;糖尿病视网膜病变伴有微量白蛋白尿;在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病中出现微量白蛋白尿。 出现以下情况之一的应考虑其慢性肾病是由其他原因引起的:无糖尿病视网膜病变;肾小球滤过率较低或迅速下降;蛋白尿急剧增多或有肾病综合征;顽固性高血压;尿沉渣活动表现;其他系统性疾病的症状或体征;ACEI或ARB类药物开始治疗后2-3个月内肾小球滤过率下降超过30%。以上的DKD诊断标准基于病史,为临床诊断,这些符合诊断标准的患者可能在病理上无糖尿病肾病的改变。病理活检仍是糖尿病肾病诊断的金标准,如果不能依据临床病史排除其他肾疾病,需考虑做肾穿刺确诊。

  作者:胡仁明来源医学论坛网)
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