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保险理赔适用近因原则

2015年05月28日01:22 | 我来说两句(人参与) | 保存到博客
  保险理赔适用近因原则

  案情简介

  被保险人郭某此前投保某公司意外伤害保险保额6万元,意外医疗保险保额1万元。

  保险期间内,郭某运动时不小心被篮球砸中眼部,被送医院急诊室进行了简单治疗。两天后二次就医时被诊断为“视网膜脱落、双眼屈光不正”,并立即住院进行激光治疗。出院后郭某向保险公司索赔医疗费用共计3780.1元。

  保险公司审核中发现,郭某眼底检查结果显示视网膜部分区域有轻度的“网格样改变”。据此,保险公司认为郭某发生的视网膜脱落主要是其屈光不正加之视网膜基础病变所致,而非篮球意外砸伤导致,因而拒赔。

  郭某无法接受保险公司的理赔结论,在与保险公司协商未果的情况下,向行业协会保险合同纠纷调解委员会申请调解。

  调解结果

  郭某表示在首次急诊时,医生即判断出视网膜脱落。由于时值周末,医院没有治疗床位,就诊医生根据病情程度,建议其两天后再办理住院手续进行治疗。对于郭某做出的合理解释,保险公司表示接受。

  调解委员会的医学专家向郭某解读了眼底检查的报告,眼底“网格样改变”是眼底变性疾病的表现之一。郭某之前没有自觉症状是由于该病变程度较轻,没有症状并不意味着其不存在眼底病变,医学检查的结果是客观的。郭某接受调解委员会的解释。

  关于视网膜脱落的成因,保险公司的看法基本正确,即大多数视网膜脱落不是单一因素引起的。判断视网膜脱落的主要因素需要通过外力强度,基础病变程度,外力作用与视网膜脱落发生的时间关系,视网膜脱落的形状、范围等多个方面综合考虑。就郭某的个案情况而言,调解委员会的专家们经过分析,认为其视网膜脱落的成因中外力因素占主导地位,即篮球碰撞造成的意外伤害是其视网膜脱落的主要因素。

  基于上述成因分析,意外伤害是导致其伤病的主要因素。根据保险条款的约定,对于意外伤害导致的损失部分,保险公司需要承担保险责任。因此,调解委员会认为保险公司给付部分医疗费用比较适宜。

  案件评析

  在意外伤害事故中,存在多个致伤因素的现象非常多见,对于致伤因素的认定分歧往往导致保险理赔纠纷。在意外伤害原因分析中需要使用近因分析(或因果分析)方法,而近因原则是保险法的重要原则之一。

  近因是指导致损失的最直接、最有效、起决定性作用的原因。近因原则就是根据近因的标准去判定数个原因中,哪个是近因、哪个是远因的准则。

  根据近因原则,当多种不全属于承保危险范围的原因同时发生导致损失的,应区分何种原因属于承保危险、何种原因不属于承保危险,保险人只对其承保危险所致的损失承担保险给付义务。

  注:以上案例由北京保险行业协会提供

  京华时报记者 牛颖惠 整理
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