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吴永友教授
【引用本文】吴永友，陈 强. 腹腔镜胃癌手术中近端胃切除单肌瓣吻合难点与对策[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(9):1006-1008.
腹腔镜胃癌手术中近端胃切除单肌瓣
吻合难点与对策
吴永友，陈 强
中国实用外科杂志,2023,43(9):1006-1008
摘要
腹腔镜下近端胃切除右开襟单肌瓣成形术（ROSF）是一种用于治疗胃上部早期癌和胃食管结合部癌的新型手术方法，其特点是利用胃壁浆肌层制作一个单肌瓣，将其覆盖在食管胃黏膜侧侧吻合口上，以增强抗反流效果和防止吻合口狭窄。该手术简化了手术操作，经临床观察，是一种安全、有效的术式，可保障手术安全和改善病人术后生活质量。
基金项目：苏州市临床团队引进项目（No.SZYJTD201804）；苏州市民生科技项目（No.SS202053）
作者单位：苏州大学附属第二医院胃肠外科，江苏苏州215000
通信作者：吴永友，E-mail:wuyoyo@aliyun.com
对于早期胃上部癌及胃食管结合部癌，近端胃切除、胃食管吻合术与全胃切除相比，具有明确的营养优势与近似生理状态的食物通道，日益受到重视。但食管胃吻合术后容易出现胃食管反流，尚存争议。近年来涌现出不少新的术式以避免该并发症 ［1-2］。其中，具有代表性的术式有双肌瓣重建（double flap technique，DFT）与改良食管胃侧壁吻合术（modified side overlap with fundoplication by Yamashita，mSOFY）。DFT具有良好的抗反流效果，但右侧肌瓣的血供不如左侧，具有较高的狭窄率，且操作繁杂 ［3］。而mSOFY简化了操作，具有较好的抗反流效果，并可减少吻合口狭窄的发生，但抗反流效果个体差异较大，有一定的吻合口漏发生率［2,4,5］。
2021年，笔者中心融合DFT和mSOFY技术优点创立了腹腔镜下右开襟单肌瓣成形术（right sided overlap with single flap valvuloplasty，ROSF法）［4-5］。作为双肌瓣吻合与mSOFY重建以外的另一选择，右开襟单肌瓣吻合术自发表以来，迅速激起外科医生的浓厚兴趣，国内很多中心已对该术式进行了探索与尝试，文献报道与会议报告也日益增加。然而，开展该手术除需要严格把握适应证以外，在技术层面也存在一些难点。
单肌瓣吻合（严格来说，应称之为浆肌瓣而非肌瓣，鉴于业界传统习惯，文中继续沿用肌瓣这一称谓），根据肌瓣开口方向，可分为右开襟与左开襟肌瓣。由于肌瓣的血供几乎均来自于大弯侧的胃网膜右动静脉，右开襟理论上更有助于保障肌瓣的血供，笔者中心全部采用右开襟单肌瓣吻合，故本文仅介绍右开襟而不涉及左开襟单肌瓣重建。另外，除肌瓣开口方向外，食管与胃黏膜窗的吻合也存在手工吻合与器械吻合之分。笔者早期采用食管胃黏膜窗端侧手工吻合，吻合技术上与双肌瓣重建无异，但对于食管内径小的病例，有发生吻合口狭窄的风险，而且由于胃黏膜窗切开后，黏膜松弛、外翻，有时不易进行确切缝合。因此，笔者团队此后更多采用线型吻合器行食管右后壁与胃黏膜窗右侧的侧侧吻合。虽然笔者团队也尝试过线型吻合器平行食管闭合线闭合食管、胃黏膜吻合口后壁的方法，但技术上并非易事，难以推广；基于同样原因，笔者认为管型吻合器行食管胃黏膜窗吻合也不具有推广价值。因此，本文仅介绍ROSF手术及其难点与对策。
1 适应证选择
近端胃切除的传统适应证是胃上部早期癌，胃容积保留1/2以上者。然而，近年来，对于胃食管结合部癌的淋巴结转移规律的深入认识，扩大了近端胃切除的适应证。根据日本的一项研究，直径在4 cm以内的胃食管结合部进展期癌，发生No.4d、5、6、12a淋巴结转移的风险很低，为这类病例进行近端胃切除提供了重要的理论依据［6］。
对于胃上部1/3的早期胃癌，如病灶范围不大，一般适合行单肌瓣吻合重建，尤其是病灶位于大弯侧的病例。但对于印戒细胞癌等未分化型胃癌，边界有时难以确认，部分病人可能存在尚未“冒头”的黏膜深层病灶，选择行近端胃切除时必须非常谨慎，术前需进行内镜精细检查，术中尽量行冰冻切片病理学检查以避免切缘阳性。
对于直径4 cm以内的胃食管结合部进展期癌是否可行近端胃切除，我国胃外科界似乎反对的声音居多，但笔者认为，除非腹腔种植、浆膜面大范围浸润、淋巴结明显多发转移，在保证下切缘4~5 cm（局限型4 cm，浸润型5 cm）后，尚可保留胃容积在1/2以上，尤其是病灶位于胃底穹隆部者，近端胃切除、肌瓣成形应该是一种安全的选择［1］。
然而，对于初学者，单肌瓣吻合的最佳适应证是胃上部早期癌。肿瘤一旦向上侵犯齿状线，在保证上切缘阴性前提下离断食管后，由于食管回缩进入纵隔，肌瓣吻合（无论双肌瓣还是单肌瓣），难度明显增加，手术时间也将大幅延长，难以确保手术安全性与抗反流效果。尽管有个别学者尝试纵隔内行双肌瓣重建（笔者也曾对食管浸润食管达3 cm的病人尝试行单肌瓣重建），但笔者建议初学者，对于食管离断位置较高的病人，切不可勉强进行肌瓣成形吻合手术。对于经验丰富的团队，腹腔镜下高位单肌瓣重建并非禁忌。在高位离断食管后，可沿膈肌中心腱打开，开放左侧胸腔，以充分暴露视野，甚至可在第6或第7肋间追加1个穿刺孔，协助暴露或进行缝合操作。不建议打断膈肌脚，因显露效果有限，且造成膈肌的破坏。
2 单肌瓣制作要点
2.1 浆肌瓣大小 原Kamikawa双肌瓣重建推荐胃壁浆肌层开窗大小为2.5 cm×3.5 cm，但临床上无论单肌瓣还是双肌瓣，目前一般多采用3.0 cm×3.5 cm大小。尽管笔者认为ROSF手术的肌瓣宽度2.5 cm已足够，但尚缺乏对比研究。
2.2 浆肌瓣位置 一般距离胃的闭合线1.5~2.0 cm处制作浆肌瓣。如距离闭合线太远，近侧胃则难以展平纳入食管后方；如过于靠近闭合线，则ROSF手术后，可能导致假胃底过小，从而影响抗反流效果。同时，建议在肌瓣的近侧至少保留胃网膜右血管的一支胃壁分支，以充分保障浆肌瓣血供。其次，浆肌瓣的右侧边如过于靠近胃右侧的闭合线，则可能导致闭合线与黏膜窗之间的胃浆肌层缺血；同样如肌瓣过于偏向胃大弯侧，则在网膜右血管分支自浆肌层穿入黏膜下层处，浆肌瓣与黏膜层无法分开，从而导致肌瓣过小。
2.3 寻找并维持正确游离层面 浆肌瓣制作的分离层面位于黏膜下层，由于黏膜下层具有一定的厚度，为保证浆肌瓣的厚度，建议贴近黏膜层进行剥离。黏膜下层血管丰富而粗大，损伤后影响层面辨认，借鉴消化内镜的黏膜下注射技术，以生理盐水稀释美蓝至，采用5.5号头皮针进行黏膜下注射，以电刀沿淡蓝色层面于黏膜与肌层之间锐性分离，既可避免损伤血管及黏膜，同时也可避免浆肌瓣损伤。
3 胃与食管后壁固定
胃黏膜窗近侧胃壁与食管后壁的固定是浆肌瓣成形术的一大难题，有人认为是这可能是整个手术的“至暗时刻”。一般将胃黏膜窗近侧胃壁与食管后壁距离闭合线5 cm处进行缝合，笔者中心常规缝合3针。早期采用间断缝合3针后，再分别打结的方法，但由于缝线的缠绕，非常困难、耗时。现通过采用倒刺线缝合，缩短了手术时间，但对于食管离断位置高的病例，缝合还是具有很大挑战性。在笔者中心，术者采用右侧站位进行操作，从右往左侧缝合3针，最后收紧缝线。缝合过程中，助手需将食管尽量向上牵拉。也有专家将食管断端缝合2针后，将缝合线穿出腹壁后，在体外牵拉，以解放助手双手及减少对术野的干扰。对于食管离断位置很高的病例，可打开膈肌，扩大食管裂孔。另外，为确保胃壁缝合固定位置正确，应在浆肌瓣制作后，以美蓝于黏膜窗上下各标记3点作为标志。
4 食管胃黏膜侧侧重叠吻合（side overlap）
采用线型吻合器行食管胃黏膜side overlap吻合，有助于防止术后吻合口狭窄，对于食管直径小的病例更有优势。但该操作中，避免闭合器插入食管夹层非常重要。食管右下角开口后，如食管内腔难以确定，可插入胃管以确认食管黏膜，然后将食管黏膜与肌层间断缝合2~3针避免组织裂开。先将闭合器钉仓侧插入胃黏膜窗右下角的开口，再将闭合器钉砧侧插入食管开口，术者左手操作钳将食管断端向病人右侧旋转，确保将食管右后壁与胃黏膜窗右侧行side overlap吻合，重叠长度为3 cm。如万一激发后发现进入食管夹层，可使用超声刀将构成隔膜的黏膜层切开即可，一般不会出现吻合口漏。
5 共同开口关闭与浆肌瓣下缘的关闭
以3-0倒刺线（第2根倒刺线）自病人左侧向右侧连续缝合食管胃黏膜side overlap吻合后的共同开口，确保食管黏膜可靠缝合，应注意确切缝合共同开口的右侧。然后将缝线于黏膜窗右下方的胃壁穿出备用。另以可吸收线将食管断端的左下角、中点分别与黏膜窗的左下角、中点缝合，以平展、固定食管。然后，以上述关闭共同开口的倒刺线将浆肌瓣下缘与胃壁缝合3~4针，关闭浆肌瓣下缘。
6 浆肌瓣右上角与胃壁的固定
对于高位离断食管的病例，浆肌瓣右上角与胃壁的固定难度较大。助手将胃向病人左下方推压，显露胃食管固定的起针之处，将浆肌瓣的右上角与此次进行缝合、打结。为便于识别食管胃固定缝合的起针之处，在浆肌瓣制作后，可在拟缝合处以美蓝进行标记，标记范围宜适当偏大。该缝合非常关键，决定了抗反流的效果，并有助于随后的浆肌瓣覆盖。
7 浆肌瓣上缘与右侧缘的缝合
利用固定胃壁与食管后壁的倒刺线（第1根倒刺线）缝合浆肌瓣上缘与右侧缘。自浆肌瓣的上缘左侧开始缝合，将浆肌瓣上缘与食管缝合4针，应避免收线过紧；此时，黏膜窗的左上角部分容易膨出，应利用浆肌瓣将其充分覆盖，避免膨出。在浆肌瓣的右上角，倒刺线转向浆肌瓣右侧缘，将其与黏膜窗右侧的胃壁浆肌层连续缝合。由于共同开口位于黏膜窗的右下角，故浆肌瓣的右下角应确切缝合，避免吻合口漏。
在笔者已开展的70余例该型手术中，通过对上述难点与对策的掌控和把握，无一例吻合口漏或其他严重并发症发生。在高清腹腔镜的加持下，具备良好腹腔镜胃癌根治手术经验的外科医生，只要掌握好手术适应证，在团队默契配合的基础上，由易到难，循序渐进，以“心有猛虎，细嗅蔷薇”的情怀，对待每一台手术及其中的每一个细节，必定会体会到腹腔镜近端胃切除单肌瓣吻合术是一种安全、有效的术式，在保障手术安全和提高病人术后生活质量的同时，也有助于外科医生的自我提升。
参考文献
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［1］ Association JGC.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2021 (6th edition)［J］.Gastric Cancer，2023，26（1）：1-25.
［2］ 王林俊，李铮，徐泽宽.早期胃癌行近端胃切除术消化道重建的争议与共识［J］.中国实用外科杂志，2022，42（10）：1110-1115.
［3］ Shaibu Z，Chen Z，Mzee SAS，et al.Effects of reconstruction techniques after proximal gastrectomy: a systematic review and meta-analysis［J］.World J Surg Oncol，2020，18（1）：171.
［4］ 彭巍，黄懿恺，程明，等.右开襟单肌瓣成形术用于腹腔镜近端胃切除术消化道重建1例报告及可行性分析［J］. 中国实用外科杂志，2021，41（10）：1173-1175.
［5］ Wei Peng， Shangcheng Yan，Yikai Huang，et al. Laparoscopic proximal gastrectomy with right-sided overlap and single-flap valvuloplasty(ROSF): a case-series study［J］. BMC Surg，2023，23(1):90.
［6］ Yamashita H，Seto Y，Sano T，et al.Results of a nation-wide retrospective study of lymphadenectomy for esophagogastric junction carcinoma［J］.Gastric Cancer，2017，20（suppl）：69-83.
（2023-08-02收稿）
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