脑膜瘤手术入路哪个好？Kawase入路 vs 内镜经鼻入路！
岩骨前入路，即Kawase入路，是由INC世界神经外科顾问团成员、世界神经外科联合会(WFNS)终身荣誉主席Takeshi Kawase教授所创，作为颅底外科极为重要的手术入路之一，Kawase入路是因经岩骨入路夹闭基底动脉低位动脉瘤而开创的。这个区域被下斜坡、脑干和颅神经包围，称为“no-man's land”，在Kawase教授提出Kawase入路以前，没有任何一种手术入路可以到达这个地方。
Kawase入路可以充分地暴露斜坡的中上部，内镜经鼻入路(EEA)则可到达中颅窝底部。为比较岩骨前入路(ATPA)和内镜经鼻入路(EEA)的优缺点，INC两位国际大咖分别带来了各自的研究成果。
Kawase教授认为，在硬脑膜外，EEA入路能直接到达岩骨尖端内侧，但术野受到岩尖以及两侧的颈内动脉岩旁段的限制;而Kawase入路则可以直达岩尖，但受到颈内动脉岩段和下方外展神经的限制。打开硬脑膜后，EEA能够直视两侧的外展神经脑池段，而Kawase入路能够很好地暴露第III-VIII颅神经脑池区域。
Sebastien Froelich 教授作为INC旗下世界神经外科顾问团(WANG)的专家成员、世界神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会前主席，其研究认为使用 EEA 切除脑膜瘤，目的是避免脑牵引，减少穿越手术野的颅神经损伤，但是EEA用于切除岩斜坡脑膜瘤较少，因其脑脊液漏率高(28.1%)，肿瘤全切率低(18.8%)。尽管岩前入路降低了面神经麻痹、听力损失和脑脊液漏的风险，但是该入路仍有损伤岩浅大神经(GSPN)和膝状神经节(GG)的风险。
Kawase入路与EEA入路技术操作要点
01. Kawase入路
传统开颅经硬脑膜外入路到达中颅底。使用显微镜(A-C)和使用内镜(D-F)识别岩斜区的解剖结构。
A. 骨窗下前方为三叉神经压迹，后方为弓状隆起，下方为颈动脉管以及后下方内听道。
B. 切除小脑幕，打开后颅窝的硬脑膜后，三叉神经呈现在脑干前方。
C. 术野放大后，可以看见外展神经的脑池段在三叉神经的内侧进入Dorello管。
D. Meckel 腔表面由两个厚的硬脑膜折叠覆盖，分别是岩斜区折叠以及岩床折叠(小脑幕)，滑车神经位于小脑幕游离缘的下方。
E. 内镜向后视角可以看到面听神经在进入内耳道之前的部分。为了暴露半月神经节，小脑幕需向后切至滑车神经出硬脑膜处，岩床折叠需向前切开1cm。
F. 切除小脑幕后，可以看到半月神经节走向卵圆孔和圆孔。
AICA：小脑前下动脉;BA：基底动脉;Cv：斜坡;FO：卵圆孔;GSPN：岩浅大神经;SPS：岩上窦;TE：小脑幕。
02. 内镜经鼻入路(EEA)
利用0°(A、B、E)和30°(C、D、F)内镜识别EEA入路的解剖学标志。在高倍视野下可以清晰看到视交叉前部(B)和后部(C)。D和F为左侧岩斜区的高倍视野中的结构，E显示斜坡的下部。
P：垂体;IC：颈内动脉;Med：延髓;Pons：脑桥;VA：椎动脉。
INC福教授改良Kawase入路切除岩斜区脑膜瘤
36岁的小宛被查出一个生长于极为复杂的岩尖区、4.5cm左右的脑膜瘤，脑干和左颞叶受压，术前左眼视力更是降至微弱的0.1.到了几乎无法视物的程度。福教授在仔细查看小宛的状况后表示：“手术目的是实现完全切除。对于能完全切除的 I 级脑膜瘤，复发的风险非常低。”
仅仅距离发现肿瘤两个多月，小宛选择在北京天坛医院接受手术。鉴于小宛肿瘤位于岩尖区，且已经压迫脑干和左颞叶，福教授十分具有针对性地选择了采用颞下岩前入路。这一入路也是经改良后的 Kawase 入路。
在福教授主刀之下，与北京天坛医院手术团队紧密合作，最终，手术十分顺利，小宛的颅神经(尤其是动眼神经、滑车神经、三叉神经)被保护得很好，没有出现并发症。术后一个月，小宛几乎恢复如初。
岩斜脑膜瘤可分为2种亚型：中线型和侧型。源于硬脑膜岩斜区脑膜层的脑膜瘤很容易侵犯Meckel腔和脑池，通常在肿瘤和中枢神经系统之间没有清晰的解剖面。岩斜脑膜瘤是手术入路选择中颇具争议的实体之一，尤其是在选择开颅和鼻内入路时。在选择岩斜区硬膜内部分的入路时，必须考虑与病变相关的关键神经血管结构的位置，包括外展神经和三叉神经。
这些中枢神经系统相对于肿瘤的位置是选择入路的关键。中线源性岩斜中脑膜瘤倾向于侧移三叉神经，使外展神经下移，使中线入路(即EEA)比侧入路更安全。侧源性脑膜瘤使三叉神经和外展神经同时移位，采用Kawase入路更安全。
当岩斜脑膜瘤包绕这些神经时，两种方法都不能减轻在肿块内定位和解剖中枢神经系统的困难。在这些情况下，使用神经监测，例如使用体感诱发电位监测和提供实时反馈的Kartush解剖器(Medtronic ENT)尤其有用。
岩斜脑膜瘤的手术入路没有一个完美的统一方案，因此，对于肿瘤的主要部位切除采用哪一种手术入路是非常关键的。事实上，前外侧入路对于扩大到中颅窝和外侧裂的肿瘤也可能是必要的。
Kawase入路 vs EEA入路 优缺点对比
EEA相对于Kawase入路的主要优势在于，EEA避免了大脑回缩，这是现代颅底外科的基本原则。此外，还可以扩大手术视野以及直接进入肿瘤的血管供应。在这个区域应用EEA时，可以避免硬膜间腔，特别是卵圆孔周围的静脉出血。
与Kawase入路相比，EEA还存在明显的缺点，除了解剖上的局限性。鼻内颅底手术需要额外的培训和设备，2名外科医生(耳鼻喉科医生和神经外科医生)，且神经内镜医生学习周期长。
尽管这一领域在疗效和避免并发症方面取得了实质性进展，但脑脊液漏仍然可能发生。处理肿瘤血管包裹使任何手术更具挑战性。然而，在EEA期间，由于与Kawase入路相比手术通道狭窄，这个问题尤其令人畏惧。
当肿瘤临近岩斜区中部和外展神经尾侧时，EEA入路优于Kawase入路;当病变位于颈内动脉岩旁段后方或侧方，以及病变累及中颅窝或者颞下区时，Kawase入路优于EEA入路。该两种入路亦为优势互补，对于复杂的病变可联合两种甚至更多的入路来达到切除肿瘤的目的。
关于INC两位国际大咖Kawase教授与福教授
Takeshi Kawase教授是神经外科领域高难度手术入路Kawase入路的创始者，也是国际神经外科后颅窝知名解剖三角区Kawase三角区发现及定义者。近几年，Takeshi Kawase教授作为国际讲师，经常来华参与同国内神经外科医生的学术技术交流。在INC主办的世界神经外科顾问团年会、第六届国际颅底创伤和微创神经外科大会等，Kawase教授带来了其个人临床经验及手术方法的解析，旨在促进国内外技术交流。
世界神经外科联合会终身荣誉主席(2014年至今)
世界神经外科联合会(WFNS)主席(2013-2015年)
世界神经外科学院(WANS)第一任主席(2005-2006年)
日本神经外科学会主席(2004-2005年)
日本颅底学会主席(2005-2011年)
世界神经外科联合会(WFNS)颅底外科委员会主席(2001-2009年)
亚太颅底协会主席(1999-2001)
庆应义塾大学荣誉教授(2010年至今)
德国科学院院士(2003至今)
美国神经外科学会会员(1997至今)
福教授是国际知名的神经外科内镜手术专家。对于脊索瘤、脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等都有大量的临床治疗经验，多采取神经内镜下颅内高难度位置的微创手术。他尤其擅长神经内镜鼻内入路的颅底肿瘤切除。他提出了克服脊索瘤的颅底基础方法、鼻内镜和下鼻甲联合皮瓣修复扩大鼻内入路后大面积颅底缺损的手术方法，这对于颅底脊索瘤的治疗、对于患者的预后具有重要意义。
在2023年第二届独墅医帜颅脑解剖培训班暨苏州市2023年继续医学教育项目“神经解剖培训”会议中，福教授就曾开展神经解剖培训课程，并现场讲解Kawase入路的理论及解剖实操。
