既往研究表明，在他汀治疗基础上，联合使用依折麦布、前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂（PCSK9i）等进行强化降脂治疗，可减少急性冠脉综合征（ACS）患者的冠脉斑块体积。
对于ACS患者，现有指南推荐他汀类药物为基础降脂治疗，必要时联合依折麦布或PCSK9i强化治疗，但对于二线药物的选择顺序缺乏明确共识。
近日，欧洲预防心脏病学杂志上发表的一项系统性综述与荟萃分析结果为他汀联合疗法的斑块消退疗效再添新证：他汀+依折麦布与他汀+PCSK9i两种联合用药均有显著的冠脉斑块消退效果，但既往他汀用药史会显著影响两种方案的效果。
研究纳入5项符合标准的随机对照试验，共涉及811例患者、1001个影像。所有研究均采用血管内超声（IVUS）评估治疗前后的斑块特征，主要终点为动脉粥样硬化斑块体积百分比（PAV）的变化。
分析结果显示，他汀单药、他汀+依折麦布、他汀+PCSK9i三种疗法的PAV平均降幅分别为0.98%、2.06%和2.14%。两种联合疗法的斑块消退效果均显著优于他汀单药（P均=0.02），但二者之间未观察到统计学差异（P=0.89）。
值得关注的是，异质性分析显示，在未接受过他汀治疗的患者中，他汀+PCSK9i的PAV降幅（2.62%）显著优于他汀单药（1.22%），他汀+依折麦布的PAV降幅为1.5%；而在有他汀治疗史的患者中，他汀+依折麦布表现更优（PAV降幅2.30%），显著高于他汀单药的0.68%,他汀+PCSK9i的PAV降幅为1.4%。
研究还发现了一个"悖论现象"，尽管他汀+PCSK9i组的随访LDL-C水平更低，但斑块消退效果并未相应增强。
研究者推测，这可能与"地板效应"（LDL-C降至一定水平后，进一步降低无额外的斑块消退效果）或依折麦布的"非降脂依赖效应"相关。
依折麦布通过抑制胆固醇吸收发挥作用，与他汀的胆固醇合成抑制机制形成协同，尤其在既往他汀治疗诱导胆固醇吸收代偿性增加的患者中更具优势。
研究者表示，临床医生在为ACS患者选择二线降脂药物时，应充分考虑患者的既往他汀用药史，他汀初治患者可优先选择联用PCSK9i，而有他汀使用史的患者联用依折麦布可能会获得更优的斑块消退效果。基于患者用药史的个体化选择可能会进一步改善临床结局。
来源：Indirect comparison of statin-ezetimibe and statin-PCSK9 inhibitor combination therapies for coronary artery plaque regression in acute coronary syndrome. Eur J Prev Cardiol. 2026 Jan 21.
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